印刷用のページを、プリントアウトしてご利用下さい。プリンターのない方は、手書きでもＯＫです。

お直し料金の５パーセント割引券として、ご利用頂けます。（１０円以下は切り捨て）
割引額が１００円に満たない場合は１００円引きとさせて頂きます。

割引のご利用は、お一人様一回限りとさせて頂きます。
当サービスに期限は設けていませんが、予告なく終了する事もありますので、ご了承下さい。

（注）フォントサイズは「中」以下で表示するとプリントしやすくなるよう、設定されています。（推奨「小」）
（注）記入もれは、割引の対象となりません。

アンケート割引券

●　当店を何でお知りになられましたか？　○を付けて下さい。（複数回答可）

1、インターネット　　2、iモード　　3、タウンページ　　4、＃９５０６（ﾊﾛｰﾀﾞｲﾔﾙ）　　５、雑誌・新聞　　６、テレビ
７、看板、のぼり　　８、取次店　　９、紹介（お名前　　　　　　　　　　　　　）　 １０、他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　◎１、インターネット　にマルを付けられた方、具体的にお願いします。

　　１、当店のパソコンのホームページ　　２、当店のケイタイのホームページ　　３、他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　また、当店を検索された時のキーワードは何でしたか？（複数回答可）
　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　◎　５、雑誌・新聞　にマルを付けられた方、具体的な名称をお願いします。
　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　◎　７、取次店　にマルを付けられた方、取次店のお名前をお願いします。（不明の場合は、地名）
　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●　当店を利用しようと思った理由は何ですか？　○を付けて下さい。

１、料金が手ごろだから　　２、場所が便利　　３、日曜日も営業しているから　　４、夜遅くまで営業しているから
５、「急ぎ」扱いがあるから　　６、集配サービスがあるから　　７、知人がすすめたから　　８、預かり日数が手ごろだから
９、信頼できると思ったから　　１０、宅配便が使えるから　　１１、取次店があるから　　１２、他にみあたらなかったから
１３、他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●　以下のお直しについて、感じられたままに、お答え下さい。○を付けて下さい。

　◎　皮のジャンパーのファスナー交換が、６０００円だとしたら。
　　 1、高いので頼めない　　2、少し高いが場合によっては頼む　　3、手頃な料金だと思う　　4、安いので頼みたい　　5、とても安いと思う

　◎　たばこ穴のかけつぎが、５０００円だとしたら。
　 　1、高いので頼めない　　2、少し高いが場合によっては頼む　　3、手頃な料金だと思う　　4、安いので頼みたい　　5、とても安いと思う

　◎　スラックスのファスナー交換が、２３００円だとしたら。
　 　1、高いので頼めない　　2、少し高いが場合によっては頼む　　3、手頃な料金だと思う　　4、安いので頼みたい　　5、とても安いと思う

　◎　ジャケットの全体の幅をしぼるのが、３０００円だとしたら。
　 　1、高いので頼めない　　2、少し高いが場合によっては頼む　　3、手頃な料金だと思う　　4、安いので頼みたい　　5、とても安いと思う

　◎　紳士物スラックスのウエスト詰めで、後ろ一ヶ所のみなら１８００円だけど、全体でお直しをする三方詰めは４２００円だとしたら。
　　 1、高いので頼めない　　2、少し高いが場合によっては頼む　　3、手頃な料金だと思う　　4、安いので頼みたい　　5、とても安いと思う

　◎　出張サービスの料金が、１０００円だとしたら。
　　 1、高いので頼めない　　2、少し高いが場合によっては頼む　　3、手頃な料金だと思う　　4、安いので頼みたい　　5、とても安いと思う

　　　お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（必須）.

　★　記入もれは無効になりますので、全てご記入下さい。
　★　住所、メールアドレスは、お客様へのご案内に使わせて頂く事も御座います。